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客观认识高敏肌钙蛋白检测技术的临床地位

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近年来,肌钙蛋白一直作为诊断急性心肌梗死的主要生化标记物之一。随着检测技术的不断进步,现在已能够从循环血液中检测出生理水平的肌钙蛋白。关于高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测技术,目前尚缺乏统一的标准与定义。一般认为,第一代、第二代、第三代hs-cTn检测技术分别能在50%、75%、95%以上的健康人中检测出肌钙蛋白。新技术的临床应用固然为心肌损伤与坏死的早期发现与诊断提供了有力工具,但只有合理应用才能为临床工作带来有益的帮助,不恰当使用或过度应用可能对疾病诊断与治疗策略的制定产生误导。

近年来,国内外学者围绕hs-cTn的临床应用进行了大量研究。例如,McEvoy等研究发现,无冠心病与心衰的患者,相隔6年的hs-cTn水平变化与冠心病、心衰和死亡的风险相关;Iribarren等研究显示,对于无症状性老年人发生冠心病的风险有预测价值。这些研究均提示,hs-cTn对于心血管高危人群远期预后的评估具有一定帮助。然而在临床实践中,hs-cTn的主要优势在于对疑似急性冠状动脉综合征的急性胸痛患者的诊断与鉴别诊断。2015年ESC年会期间报告的BACC研究显示,将hs-cTn<6ng/L、相隔1小时的差值<12ng/L作为排除标准,可以将排除急性心肌梗死的时间缩短至就诊后1小时。然而,Chew等所进行的一项随机化对照试验却发现,与标准肌钙蛋白检测技术相比,两组主要终点事件发生率无显著差异,但TnT<30ng/L亚组中应用hs-cTn检测可降低主要终点发生率。本结果提示应用hs-cTn检测技术并不具备特别明显的优势。Zhelev等研究认为,应用较低的下限(3-5ng/L)有助于更为准确的排除心梗的诊断,但此标准不适用于症状发作3小时之内者。实际上,无论检测技术多么精准,单纯肌钙蛋白一项指标均不能成为诊断急性心肌梗死的依据,hs-cTn检测技术必须与临床表现以及其他辅助检查结果密切结合才能具有更大的临床应用价值。

为规范hs-cTn的临床应用,中华医学会心血管病学分会组织专家制定了专家共识,其内容主要包括:1) hs-cTn可在心肌损伤后1-3 h就检测到有临床意义的增高;2) cTn检测结果增高提示心肌损伤,但不一定都是心肌梗死。心肌损伤的病因应根据临床情况具体分析;3) 临床胸痛的疑似ACS患者,若心电图已出现ST段抬高,甚至有病理性Q波。结合病史可考虑AMI诊断,不必等待hs-cTn检测结果;4) 胸痛疑似ACS患者,如暂时尚未观察心电图改变,而hs-cTn明显增高,结合病史可考虑STEMI诊断;5) 临床胸痛的疑似ACS患者,若心电图无明显异常,仅hs-cTn略高于参考范围上限,则可间隔2—4 h观察hs-cTn变化;6)临床胸痛疑似ACS的患者,若心电图无明显异常,hs-cTn未高于参考范围上限,可间隔2-4 h观察hs-cTn变化;7)连续检测cTn时,若相邻两时间点(例如间隔2-4 h)的hs-cTn变化≥20%,可认为很可能是急性、进行性心肌损伤。若相邻两时间点(例如间隔2-4 h)的hs-cTn变化<20%,很可能是慢性、稳定性心脏疾病。


郭艺芳,现任河北省人民医院副院长。主要兼职:中国医师协会心血管内科医师分会常委(兼高血压工作委员会副主委)、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中华医学会老年医学分会委员、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年医学会高血压分会副会长、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事、河北省医学会理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委等职。《中华高血压杂志》常务编委,《中国心血管杂志》常务编委,《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国全科医学杂志》、《中国新药杂志》、《中华全科医师杂志》等20余种专业期刊编委。河北省有突出贡献中青年专家,河北省政府参事,河北省人大代表。



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